H5N1: nunca antes un virus que afecta principalmente a las aves de producción, había cobrado tanta importancia como este subtipo del virus de la influenza aviar altamente patógena. La sigla se ha convertido en el presagio de una catástrofe, de una nueva pandemia de gripe con consecuencias devastadoras. Pero el público suele ignorar que estos virus se adaptaron hace largo tiempo a sus huéspedes naturales, fundamentalmente las aves silvestres acuáticas, en un delicado equilibrio entre su persistencia y la supervivencia de la población animal y que, por consiguiente, desde entonces forman parte de nuestro ecosistema. Por ello, para los veterinarios la influenza aviar, ya sea de alta o baja patogenia, no es ninguna novedad.
Para efectos del comercio internacional, la influenza aviar de declaración obligatoria es una infección de las aves causada por cualquiera de los virus de influenza aviar de tipo A perteneciente a los subtipos H5 o H7 o por cualquiera de los virus de influenza aviar con un índice de patogenia intravenosa (IPIV) superior a 1.2 (o que cause mortalidad en al menos el 75% de los casos) como se describe a continuación. Los virus de la influenza aviar de declaración obligatoria se dividen en dos categorías: virus altamente patógenos y virus ligeramente patógenos.
- Los virus de influenza aviar de declaración obligatoria altamente patógenos tienen un IPIV superior a 1.2 en pollos de 6 semanas de edad, o causan la muerte de al menos el 75% de los pollos de 4 a 8 semanas de edad infectados por vía intravenosa. Los virus H5 y H7 que no tienen un IPIV superior a 1.2 o que causan una mortalidad inferior al 75% en una prueba de capacidad letal intravenosa deberán ser secuenciados para determinar si en el sitio de escisión de la molécula de hemaglutinina (H0) se hallan presentes múltiples aminoácidos básicos. Si la secuencia de aminoácidos es la misma que la observada en otros virus de influenza aviar de declaración obligatoria altamente patógenos aislados con anterioridad, se considerará que se trata de virus de influenza aviar de declaración obligatoria altamente patógenos.
- Los virus de influenza aviar de declaración obligatoria levemente patógenos son todos los virus de influenza aviar de tipo A pertenecientes a los subtipos H5 y H7 que no son los de declaración obligatoria altamente patógenos.
Historia
El año de 1878 es la fecha que con mayor frecuencia se atribuye al primer brote registrado de la enfermedad debido a que ese año los investigadores comenzaron a diferenciar una infección de las aves (que inicialmente se denominó peste aviar y, más tarde, influenza aviar altamente patógena) de otras patologías con una elevada tasa de mortalidad. Actualmente, se ha demostrado que los virus de la enfermedad son producto de la mutación de los subtipos H5 o H7 del virus de la influenza aviar de baja patogenia en las aves de producción. Hasta el momento, se han afectado 62 países y han muerto y se han eliminado cientos de millones de aves, con el consecuente impacto económico y el pánico del consumidor.
Epidemiología molecular
El subtipo H5N1, detectado por primera vez en 1996 en Cantón (República Popular de China), es el único que se ha propagado a seres humanos y otras especies de mamíferos. Hasta la fecha, no se ha transmitido sistemáticamente entre especies de mamíferos, pero su difusión y evolución constantes en las aves de producción de toda Eurasia constituyen una amenaza permanente de pandemia. El subtipo H5N1, que causó estragos en las aves y provocó la muerte de más del 60% de los seres humanos infectados, es el único que dio lugar a la aparición de múltiples clados y subclados debido a la recombinación con otros virus de la influenza aviar en el punto focal del Sur de China. Además, la acumulación de mutaciones originó diferencias antigénicas entre los clados. Se han registrado tres olas de propagación: la primera hacia el Este y Sureste de Asia; la segunda desde el lago Qinghai, China, hacia Europa, India y África, y la tercera hacia el Sureste asiático nuevamente.
Consecuencias del comercio legal e ilegal de aves vivas y subproductos aviares
La panzootia de la cepa H5N1 del virus de la influenza aviar altamente patógena dio origen a una crisis internacional. Actualmente se considera que la enfermedad amenaza a todas las regiones del mundo debido al transporte internacional de animales, mercaderías y seres humanos debido a la globalización del comercio, así como la posible propagación del virus por conducto de las migraciones de aves silvestres. El riesgo de introducir la influenza aviar de notificación obligatoria por medio del comercio depende de varios factores, comprendidos el estatus sanitario del país exportador y las categorías de productos adquiridos.
Factores de riesgo: el caso de Vietnam
De total de 3,100 notificaciones a la OIE sobre brotes de H5N1 entre 2003 a 2005, 1,764 (57%) fueron de Vietnam. Por ende, Vietnam dio una buena oportunidad para estudiar los principales factores de riesgo que se han dividido en dos: lo que se relacionan con la comercialización de las aves domésticas (es decir mercados) y lo que se relacionan con el manejo doméstico de las aves a nivel familiar. Para el primer grupo de factores de riesgo cabe mencionar los siguientes: venta en el mercado de aves vivas, festejos culturales importantes con alza en la venta y el consumo, chequeo de salud de las aves antes de llegar al mercado, movimiento de aves entre diferentes corrales, movimiento de aves entre diferentes unidades administrativas y el regreso de aves a su corral de origen después de haber estado en el mercado.
Entre los factores del segundo grupo cabe destacar los siguientes: tener múltiples especies dentro de una granja, movimiento de fómites hacia los corrales de aves, mantener aves cerca de lagunas o campos de arroz, pájaros silvestres que entran a los hogares donde se mantienen otros pájaros como mascotas, uso de pollinaza o gallinaza de aves domésticas no tratada como fertilizante o alimento para el ganado, falta de aplicación de “Todo dentro – Todo fuera” en los sistemas de manejo, el uso de agua no potable para el consumo humano y animal, desecho de aves moribundas o muertas.
Un estudio retrospectivo en Vietnam (Henning et al, 2009) de “caso-control” en granjas con PCR positivo y sus controles negativos reveló que granjas sin ninguna vacunación o solo una dosis tenían un aumento del riesgo comparado con granjas que se vacunaron dos veces (OR = 20.5 y 85.2, respectivamente). También se encontró que los visitantes a las granjas son un factor de riesgo (OR=8.2) así como la presencia de gansos en la granja (OR=11.5).
Vigilancia epidemiológica
Aun cuando los objetivos de la vigilancia epidemiológica de IAAP y redes de diagnóstico pueden describirse a grandes rasgos, es importante considerar que cada país tiene sus prioridades particulares y que su sistema de vigilancia tiene que ajustarse para reflejar dichas prioridades. Por ejemplo, los países libres de IAAP buscaran acceso a información actualizada, de detalles en riesgos y se enfocarán en la detección de incursiones — poniendo como prioridad la advertencia temprana y la vigilancia epidemiológica en sus fronteras. Un objetivo adicional del sistema de vigilancia es brindar pruebas de que la enfermedad en realidad no existe en la población de referencia. Para países infectados, las prioridades de la vigilancia epidemiológica tienen que incluir la recolección de información detallada y actual sobre riesgos para la salud humana. Por otro lado, los países que tienen compartimentos (estados) libres y exportan a otros países, enfatizaran la vigilancia dentro y alrededor estos compartimentos.
En general, la vigilancia se divide en vigilancia activa, donde se obtienen muestras serológicas o de hisopo de un número representativo predeterminado estadísticamente, y en una vigilancia pasiva, basada en la detección temprana de signos clínicos. En el contexto de la vigilancia, la sensibilidad (Se) se refiere a la probabilidad de que por lo menos un animal infectado será detectado por el sistema, dado que la infección o la enfermedad está presente en la población de referencia en un nivel más alto o igual a un umbral predeterminado de una prevalencia, conocido como la prevalencia del diseño (Martin et al., 2007). La sensibilidad es un buen indicador de la capacidad del sistema de detectar casos. A continuación, se presenta un ejemplo de un programa de vigilancia para países con situación semejante a la de México:
- Vigilancia en países/compartimentos no infectados con énfasis en aéreas fronterizas:
- Inspección de medios de transporte que llevan aves muertas o enfermas; en caso de detección de aves muertas se requiere la obtención de muestras cloacales para el aislamiento viral.
- Vigilancia en mercados de aves vivas y en rastros.
- Vigilancia dirigida a granjas seleccionadas con niveles de bioseguridad bajos, especialmente cerca de caminos principales y zonas húmedas.
- Vigilancia en países/compartimentos no infectados, con énfasis en patos y gansos domésticos
- Para aves no vacunadas sin prueba de infección, es necesario obtener muestras serológicas para determinar si las aves han sido expuestas al virus H5.
- En una muestra representativa aleatoria de granjas en la área, se deben muestrear granjas individuales a un nivel que dé 95% de probabilidad de detección de por lo menos un animal positivo, si la prevalencia serológica de la infección as superior a 20%. Para esto, hay que usar tablas especiales o cualquier programa (por ejemplo serían 14 animales para un corral de 500 aves).
- Si hay seropositividad, hay que llevar un aislamiento viral en muestras cloacales (generalmente en grupos de 5 muestras) en un nivel de 95% de probabilidad de detectar al menos una muestra positiva, si 2% de las aves secretan el virus (por ejemplo 100 muestras de algodón por corral de 500 aves).
- Como suplemento, se pueden introducir al corral patos negativos que sirvan como centinelas y recolectar muestras cloacales dos veces a la semana por 3 semanas.
- Vigilancia en países/compartimentos no infectados con énfasis en mercados de aves vivas:
- Se requiere seleccionar mercados de aves vivas para un muestreo al azar basado en riesgo percibido (de alto tránsito, diferentes especies, zonas fronterizas).
- Obtener muestras de aves muertas basándose en un protocolo como el siguiente:
- Recolección semanal
- Recolección mensual
- Todas las aves muertas en una semana o
- Aves muertas si la mortalidad supera el 50% de las tasas normales.
- Muestras de hisopo de materia fecal fresca obtenidas de las jaulas de aves recolectadas una vez al mes de una selección de mercados.
- Para incrementar la posibilidad del aislamiento viral hay que dirigir el muestreo hacia jaulas sucias o jaulas que contengan varias especies de aves.
- Hay que obtener un número suficiente de muestras para tener 95% de probabilidad de detección si el virus se presenta en 2% de las muestras. Las muestras pueden ser en grupos de 5-10 muestras por tubo.
Control epidemiológico
Puesto que los brotes principales en aves domésticas es resultado de un contacto directo o indirecto con aves silvestres, la detección temprana de casos de IAAP en aves silvestres es un requisito para la implementación de medidas de control y prevención cuyo objetivo es limitar la extensión de las epidemias de IAAP y en última instancia mitigar el impacto de la enfermedad en poblaciones domésticas.
Adicionalmente, mediante un método epidemiológico de análisis de riesgo Magalhaes (2006), epidemiólogo del Royal Veterinary College, mencionó en su informe a la FAO que las metas de las diferentes medidas usadas para detener la expansión de IAAP H5N1 en Vietnam son:
- La reducción del número de aves susceptibles en las poblaciones domésticas.
- Incrementar la distancia física entre individuos susceptibles e infectados.
- La reducción del número de aves infectadas antes de que se infecten.
Estos principios teóricos se han implementado actualmente a través de:
- La implementación de políticas de vacunación activa.
- La eliminación de poblaciones en riesgo dentro de un determinado radio de una granja índice
- La implementación del control de movimiento y la intensificación de la vigilancia epidemiológica
Estrategias de diagnóstico
El esquema de diagnóstico de IAAP recomendado por la OIE está planteado en la figura aquí. Este esquema está basado en varios principios que consideran la sensibilidad y especificidad de la prueba, su costo, la logística que involucra la obtención de la muestra, su procesamiento, etc. En un principio, el seguimiento empieza desde una prueba tipo rastreo poblacional (suero) hasta el aislamiento viral del animal individual. Las pruebas en serie sirven para aumentar la especificidad de la prueba y así descartar al máximo los falsos positivos y dejar menos muestras para las pruebas más laboriosas y costosas.
Conclusiones
Es básico resaltar la importancia de un buen sistema de vigilancia y de notificación de casos en animales y humanos, además de entender los factores de riesgo locales para la transmisión, incluso de la conducta humana. La detección y la respuesta deben ser rápidas, para lo cual se necesita de un buen sistema de investigación de brotes y de comunicación, así como de colaboración entre sectores.
También es necesario señalar que debe tenerse una buena movilización de recursos de emergencia, ya sea humanos, financieros y de compensación. Asimismo, estar preparados para emergencias es la clave para una respuesta rápida y de éxito, para lo que es esencial tener desarrollados Procedimientos Operativos Estandarizados (POE o SOP) y ejercicios de simulacros.
