En 1997, la Unión Europea (UE) prohibió el uso de la avoparcina, un aditivo antibiótico usado extensamente en alimentos de animales destinados para el consumo humano. La prohibición se llevó a cabo en contra de la recomendación del Comité Científico para la Nutrición Animal (CCNA) (22), compuesto de un panel de científicos especialistas en ciencias de los animales de varios países de la UE reconocidos como expertos en la materia. Dos años después, la UE prohibió el uso de la bacitracina, espiramicina, tilosina y virginiamicina en los alimentos de animales destinados para el consumo humano, nuevamente, la prohibición se implementó en contra de la recomendación del CCNA manifestando preocupación por la diseminación de gérmenes resistentes a los antibióticos por medio de la cadena alimenticia e invocando el principio precautorio (23).
Los antibióticos para adición en el alimento que aun quedan están programados para eliminarse el primero de enero del 2006 (14). Ya que han pasado varios años desde que se implementaron las primeras prohibiciones de antibióticos para uso en alimentos para animales, y ya que algunos políticos de los Estados Unidos de América (EUA) están proponiendo prohibiciones similares en EUA (12, 25), parecería lógico efectuar una evaluación de los resultados de la prohibiciones para determinar si estas han tenido un efecto detectable sobre el problema de la resistencia antibiótica en la medicina humana. El propósito de este artículo es el de evaluar y discutir información científica publicada con relación a las prohibiciones impuestas por la UE sobre el uso de antibióticos añadidos al alimento de los animales de granja y concluir si estas han tenido un efecto positivo, negativo o ninguno sobre el estado de salud de los animales de granja y sobre el problema de resistencia a los antibióticos en medicina humana.
Resultados de la prohibición
Con toda probabilidad el sistema mas completo y de mayor antigüedad para el monitoreo del uso de antibióticos y desarrollo de resistencia a los mismos es el banco de datos de Dinamarca conocido como DANMAP (9, 10), consecuentemente, datos de estos reportes serán citados para ilustrar los resultados y conclusiones de este manuscrito.
Como se esperaba, las prohibiciones de uso de antibióticos en los alimentos de los animales han resultado en niveles de resistencia sustancialmente menores para el antibiótico correspondiente en las bacterias indicadoras aisladas a partir de productos crudos de origen animal. Esto no debería sorprender a nadie, ya que con contadas excepciones, el uso de un antibiótico generará resistencia a ese antibiótico, ya sea que use en animales o en humanos. Sin embargo, lo que los resultados de los reportes del programa DANMAP muestran es que las mejoras observadas en las bacterias indicadoras aisladas a partir de productos crudos de origen animal no se han reflejado en una mejora correspondiente en los pacientes humanos (5, 10, 11, 21). Existe una cantidad significativa de literatura científica publicada que sirve para explicar esta falta de correlación.
Avoparcina y Vancomicina
Como se mencionó anteriormente, el primer antibiótico usado de forma rutinaria en el alimento de animales para consumo humano que se prohibió fue la avoparcina. El uso de este antibiótico en animales destinados para consumo humano se prohibió porque pertenece a la clase de los glucopéptidos. Otro antibiótico considerado de uso crítico en medicina humana es la vancomicina, este antibiótico también pertenece a la clase de los glucopéptidos y las pruebas han demostrado que animales que consumen alimentos suplementados con avoparcina producen enterococos resistentes a los antibióticos pertenecientes a la clase de los glucopéptidos (9). Otras pruebas también han demostrado que estos enterococos resistentes a los glucopéptidos pueden aislarse de la carne cruda de animales que consumieron alimentos suplementados con avoparcina antes del sacrificio (6). La preocupación por la posible transmisión de enterococos resistentes a los glucopéptidos de los animales a los seres humanos por medio de la cadena alimenticia es lo que condujo a la prohibición de la avoparcina como aditivo alimenticio para animales destinados para el consumo humano en la UE.
A pesar de esto, cuando se examina la incidencia de enterococos-resistentes a la vancomicina, conocidos por las siglas ERV, los cuales causan con mayor frecuencia infecciones mortales en pacientes hospitalizados, comienza a surgir un cuadro diferente. Esto se debe a que las infecciones por ERV son mucho más comunes en hospitales de EUA que en los hospitales de la UE (1, 20), y ya que la avoparcina nunca ha sido usada como aditivo alimenticio en animales en EUA, debemos concluir que el 100% del problema con ERV de EUA ha sido causado por el uso de la vancomicina en humanos. Obviamente, una prohibición de antibióticos como aditivos alimenticios en EUA no haría absolutamente nada para remediar el grave problema de las infecciones por ERV en los pacientes hospitalizados. Aunque estudios efectuados en Europa han demostrado que los ERV pueden aislarse a partir de las heces tanto en humanos como en animales sanos, la ocurrencia relativamente baja de infecciones por ERV en pacientes hospitalizados de la UE sugiere que sin el uso sustancial de la vancomicina en medicina humana, el problema de las infecciones por ERV sería muy limitado (20, 21).
Virginiamicina
Otro antibiótico que se prohibió en la UE en 1999 como aditivo alimenticio fue la virginiamicina. Este antibiótico pertenece a la clase de los estreptograminos, y como en el caso de la avoparcina, la preocupación sobre la resistencia cruzada con otro antibiótico nuevo para el tratamiento de las infecciones por Enterococcus faecium-resistente a la vancomicina (EFRV) en medicina humana perteneciente a la misma clase, el Synercid, condujo a que las autoridades de la UE prohibieran su uso como aditivo alimenticio en animales destinados para el consumo humano, invocando de nuevo el principio precautorio.
Sin embargo, un estudio de sensibilidad muy amplio que incluyó muchos aislamientos de casos clínicos de varios centros médicos de Canadá y EUA antes de que comenzara a usarse el Synercid en Norteamérica encontró que de mas de 1,000 aislamientos clínicos de E. faecium que se estudiaron mediante pruebas de sensibilidad, el 99.8% fueron sensibles al nuevo antibiótico (15). Por lo tanto, este estudio demostró que después de casi 3 décadas de uso continuo de la virginiamicina como aditivo de alimentos para animales destinados al consumo humano, virtualmente no se encontró evidencia alguna de la existencia de E. faecium-resistente a estreptograminos (EFRE) en la población humana. Estos resultados no son sorprendentes ya que la carne se cocina antes de ser consumida y las temperaturas altas a las que se somete durante su preparación mata a toda bacteria que pudiera haberla contaminado, y las bacterias muertas no pueden transmitir la resistencia a antibióticos. La importancia de la higiene del alimento y su cocimiento antes del consumo ha sido destacada por los expertos como quizás la forma mas efectiva de prevenir no solo la transmisión de bacterias resistentes a antibióticos sino también para la prevención de casos de intoxicaciones alimenticias en humanos (21).
Otro estudio publicado en el New England Journal of Medicine (19) diseñado específicamente para comprobar la ocurrencia de la transmisión de EFRE de productos de origen animal a humanos, fracasó. Entre julio de 1998 y junio de 1999, los investigadores hicieron aislamientos a partir de 407 pollos crudos provenientes de 26 supermercados en cuatro estados de EUA y encontraron una incidencia de EFRE del 58.2%. Los aislamientos de E. faecium fueron considerados resistentes si la concentración inhibitoria mínima (CIM) era mayor o igual a 4 ppm. Los autores atribuyeron el alto nivel de resistencia encontrado en los pollos crudos al uso de la virginiamicina. Durante el mismo periodo los investigadores también realizaron pruebas de sensibilidad en 334 aislamientos de E. faecium provenientes de las heces de pacientes de varios centros médicos de los mismos cuatro estados. En contraste al nivel significativo de resistencia que se encontró en los aislamientos de los pollos crudos, sólo dos muestras de heces de los pacientes (0.6% del total de muestras) produjeron aislamientos de EFRE. Vale la pena mencionar que ambos aislamientos tuvieron una CIM de 4 ppm (el mínimo requerido para considerarlos resistentes), reportado por los autores como resistencia de “nivel bajo”.
A pesar de estos resultados, los autores concluyeron que “el nivel bajo de ocurrencia y nivel bajo de resistencia en las muestras de heces de los pacientes sugieren que el uso de la virginiamicina en animales no ha tenido todavía una influencia significativa”, pero que “el nivel de diseminación de resistencia pudiera incrementarse”, y concluyeron diciendo que “la Oficina de Drogas y Alimentos de EUA (FDA) estaba en el proceso de realizar un análisis de riesgo para la virginiamicina y que si dicho análisis demostraba un papel de esta en la transmisión por medio de los alimentos para la diseminación del EFRE en los humanos, debería considerarse la imposición de restricciones al uso de la virginiamicina en animales destinados para el consumo humano”.
Desde que se publicó ese artículo, se han llevado a cabo dos análisis de riesgo de la virginiamicina. Un análisis de riesgo cuantitativo demostró que el riesgo de continuar usando la virginiamicina como aditivo alimenticio en animales destinados al consumo humano es prácticamente inexistente, asumiendo que la transmisión de productos de origen animal al ser humano ocurre (una suposición no comprobada en este caso), se salvaría menos de una vida en la población entera de todos los EUA sobre un periodo de 15 años y que el riesgo esta disminuyendo rápidamente por el mayor uso de otros antibióticos más nuevos como alternativa al Synercid (7).
La FDA también completó su propio análisis de riesgo y también concluyo que el riesgo es muy pequeño (26). A pesar de que el análisis de riesgo de la FDA fue cualitativo en vez de cuantitativo, también concluyó que con una atribución asumida de un 10% a la cadena alimenticia, el riesgo promedio para un miembro hospitalizado al azar de la población de EUA, el segmento más importante de la población “en riesgo”, de sufrir una infección por EFRE causada por el uso de la virginiamicina en animales y que pudiera resultar en falla de tratamiento con Synercid, fluctúa entre 6 posibilidades en 100,000,000 y 1.2 posibilidades en 1,000,000 por año, y que con una atribución asumida de un 100% a la cadena alimenticia, las posibilidades aumentarían 10 veces.
Para presentar una perspectiva de comparación sobre riesgo, se incluye el ejemplo siguiente que proviene de un artículo publicado sobre el análisis de riesgo del uso de fluoroquinolonas en ganado bovino productor de carne (2). Un análisis estimó que el riesgo de que una persona al azar de la población de EUA pudiera morir a consecuencia de una infección por Campylobacter jejuni resistente a las fluoroquinolonas ocasionada por el consumo de carne de bovino contaminada, fue de 1 posibilidad en 250,000,000. En comparación con este riesgo, en cualquier año al azar, una persona corre un riesgo 567 veces superior de morir en un accidente aéreo y 14,284 veces superior de morir en un accidente automovilístico.
Debido a todo lo anterior y al análisis exhaustivo de muchos otros trabajos científicos publicados, un grupo de expertos concluyó recientemente que “hay de una muy escasa a ninguna evidencia de que los enterococos resistentes de los animales sean un riesgo para la salud humana, y que la prohibición de antibióticos promotores del crecimiento no se justificó con esta base, y que no tendrá ningún impacto sobre la ocurrencia de las infecciones por ERV en los seres humanos” (21).
Resultados sobre la salud animal
Un manuscrito publicado en el 2001 por investigadores del Instituto Veterinario Nacional de Oslo, Noruega (17), reportó problemas severos de productividad en lotes de pollos de engorda con incidencia alta de hepatitis asociada al Clostridium perfringens (HACP). Estos investigadores analizaron resultados de producción de lotes de pollo de engorda tomados del matadero más grande de Noruega con el objetivo de comparar los resultados de productividad de lotes de pollo con incidencia alta de HACP con los de lotes de pollo con incidencia baja de HACP. Este estudio retrospectivo comprendió los primeros dos y medio años después de la prohibición de la avoparcina, el primer antibiótico usado en alimentos para animales que se prohibió en la UE.
Este estudio demostró que los lotes de pollo con incidencia alta de HACP tuvieron un margen de utilidad entre un 25 a un 43% menor al de los lotes de pollo con incidencia baja de HACP. Los investigadores concluyeron que las causas principales de los menores márgenes de utilidad fueron un deterioro de la conversión alimenticia y menores pesos al final del ciclo productivo. Coincidentemente, investigadores del mismo instituto habían reportado anteriormente que los principales efectos adversos de la enteritis necrótica subclínica fueron precisamente una elevación de los índices de conversión alimenticia y un deterioro de la ganancia de peso (16). Por lo tanto, después de las prohibiciones, ha quedado cada vez mas claro que los antibióticos que se añadían rutinariamente al alimento de los pollos, tales como la avoparcina y la virginiamicina, servían para prevenir tanto la enteritis necrótica clínica como la subclínica, aún y cuando se incluyeran en el alimento a concentraciones consideradas como “promotor del crecimiento”, lo cual está de acuerdo con las observaciones reportadas por otros investigadores (21).
En otro artículo (5), los autores examinaron los datos obtenidos durante los primeros tres años después de que se instituyeron las prohibiciones y concluyeron que el único beneficio detectable en los humanos fue una disminución de la resistencia adquirida en los enterococos aislados a partir de portadores intestinales humanos. No obstante, los autores indicaron que a pesar de las prohibiciones y la disminución de portadores de enterococos resistentes en animales y humanos, no se había observado ninguna disminución en la ocurrencia de infecciones por enterococos resistentes en humanos. Por otra parte, los autores también indicaron que los antibióticos que se adicionaban al alimento de los animales de forma rutinaria tenían una acción profiláctica importante previamente no reconocida y que su eliminación ahora estaba asociada con un deterioro de la salud animal, manifestado por un aumento en la incidencia de diarreas, pérdida de peso y mortalidad en lechones destetados, y enteritis necrótica en pollos de engorda. En las conclusiones los autores recomendaron que “los beneficios teóricos y políticos de la prohibición global de los antibióticos promotores del crecimiento necesitan evaluarse más cuidadosamente contra las cada vez más aparentes consecuencias adversas”.
Resultados sobre la salud humana
Una de las consecuencias de la prohibición de la UE sobre el uso profiláctico de antibióticos en alimentos para animales destinados para el consumo humano pudiera tener un efecto adverso aún mayor sobre la salud pública. En un artículo publicado en diciembre del 2004 (14) los autores indican que después de las prohibiciones impuestas por la UE, la incidencia de las enfermedades asociadas al C. perfringens en las aves y su detección en la carne de aves ha aumentado sustancialmente y está surgiendo como una amenaza real para la salud pública. Según estos autores, las toxinas formadas por el C. perfringens tipos A y C en la carne de ave pueden causar intoxicación alimenticia y enteritis necrótica en humanos, respectivamente. Ya que la intoxicación alimenticia por C. perfringens no es una enfermedad reportable, su incidencia es con toda probabilidad mayor a la reportada. Aun así, el C. perfringens se reconoció en Noruega como la causa mas importante de intoxicaciones alimenticias durante la década de 1990 (3). De acuerdo con Immersel y col. (14) con la prohibición de los tres antibióticos restantes para uso en alimentos para animales (avilamicina, monensina y salinomicina) con actividad contra el C. perfringens, se anticipa que la amenaza de las intoxicaciones alimenticias causadas por C. perfringens para el público será aún mayor. El transcurso del tiempo dirá la magnitud de las consecuencias de las prohibiciones de los antibióticos para uso en alimentos para animales con relación a las intoxicaciones alimenticias en humanos.
De acuerdo con el reporte mas reciente del DANMAP (10), “el uso de antibióticos tanto en humanos como en animales y el desarrollo de bacterias resistentes a estos continuó aumentando”. Mientras tanto, el uso de antibióticos con fines terapéuticos en animales para consumo humano ha continuado aumentando cada año desde que se instituyeron las primeras prohibiciones, de 48,000 kilogramos de antibiótico puro el primer año después de las prohibiciones hasta 112,500 kilogramos en el año 2004.
Recientemente se ha propuesto una teoría interesante sobre como es posible que la adición de antibióticos a los alimentos para animales de consumo humano pudiera en realidad reducir el riesgo para el consumidor (13). Un profesor de medicina veterinaria explicó varias formas mediante las cuales la adición de antibióticos a los alimentos para animales de consumo humano podría reducir el riesgo de las intoxicaciones alimenticias en los consumidores. Esto parece estar de acuerdo con un manuscrito publicado recientemente que demostró por ejemplo, que pavos que consumieron alimentos suplementados con virginiamicina tuvieron una incidencia significativamente menor de Salmonella spp. (8), debido a que la virginiamicina no tiene actividad sobre la Salmonella spp. debemos suponer que los cambios producidos en la microflora intestinal fueron menos favorables para su crecimiento.
De igual forma, el uso de antibióticos, ya sea añadidos al alimento para prevenir enfermedades o en el agua de bebida para tratar enfermedades como la aerosaculitis de las aves, puede también ayudar a disminuir el riesgo de intoxicaciones alimenticias en el consumidor. En una serie de experimentos efectuados para determinar el efecto de la aerosaculitis (una infección de los sacos aéreos) de los pollos de engorda sobre la calidad en general de la canal (24), el investigador encontró que los lotes afectados con aerosaculitis tuvieron pesos promedios más bajos, mayor contaminación fecal, más errores de procesado y niveles más altos de Campylobacter spp. El autor concluyó que las compañías productoras de pollo de engorda deben enfatizar el control de la aerosaculitis en los lotes de pollos de engorda para prevenir casos subsiguientes de intoxicación alimenticia en los consumidores.
Finalmente, se ha reportado recientemente que concentraciones de varios antibióticos y anticoccidianos de tipo ionóforo similares a las que se usan en los alimentos para aves tuvieron un efecto inhibidor sobre la transferencia de un plásmido que confiere resistencia múltiple al E. coli en un sistema de prueba in-vitro (18).
Conclusiones
La evidencia de que el uso rutinario de niveles muy bajos de antibióticos en el alimento de los animales destinados para el consumo humano ha contribuido al problema de la resistencia a los antibióticos en medicina humana es muy escasa o inexistente. Esta conclusión es reforzada por el hecho de que de las 20 infecciones en humanos que conllevan los problemas más serios de resistencia a los antibióticos, 12 no se relacionan en lo absoluto con el uso de antibióticos en los animales para consumo humano ya que no pueden ser adquiridas por medio de la cadena alimenticia. De las 8 restantes, suponiendo que la transferencia de la resistencia a los antibióticos de los animales a los humanos ocurriera (una suposición que no se ha comprobado en la mayoría de los casos), el porcentaje calculado de su contribución a los problemas de resistencia a los antibióticos en la medicina humana en todos los casos es igual o menor al 1%, y en la mayoría de los casos inferior al 0.5% (4).
La UE prohibió el uso de varios antibióticos de suplementación en el alimento de los animales de granja a niveles considerados para promoción del crecimiento. Casi inmediatamente esta acción fue seguida por un aumento significativo en los problemas causados por las enfermedades entéricas. Este aumento significativo en la incidencia de las enfermedades entéricas de los animales de granja a su vez ocasionó un aumento sustancial en el uso de antibióticos a niveles terapéuticos. Desafortunadamente, los antibióticos que se usaron para tratar a los animales de granja pertenecen a varias clases de antibióticos que son empleados con mayor frecuencia en la medicina humana. En consecuencia, la prohibición de antibióticos es muy probable que haya creado más problemas de resistencia a antibióticos en humanos que lo que pudieran haber contribuido los “promotores del crecimiento”. El aumento sustancial en el uso de antibióticos en los animales de granja después de la prohibición de los antibióticos a niveles bajos en el alimento de los animales ha comprobado claramente que el uso previo de los antibióticos añadidos al alimento tenía efectos de promoción de la salud y preventivo de enfermedades entéricas en los animales de granja, aun y cuando se incluyeran en los alimentos a concentraciones consideradas como para “promoción del crecimiento”.
Aunque las prohibiciones del uso rutinario de antibióticos impuestas por la UE han logrado el objetivo de disminuir la incidencia de resistencia a los antibióticos correspondientes en las bacterias indicadoras aisladas a partir de las canales crudas, esta mejora no se ha reflejado en ninguna disminución detectable sobre los problemas de resistencia a los antibióticos en la medicina humana. Esto puede explicarse debido a que el monitoreo de bacterias indicadoras en los productos de origen animal crudos con toda probabilidad no es representativo de las bacterias que pueden afectar al consumidor. El cocimiento o preparación apropiada de los alimentos de origen animal antes de su ingestión mata a todas las bacterias que pudieran haberlos contaminado antes de su preparación, y las bacterias muertas no pueden transmitir resistencia a los antibióticos.
Mientras que la incidencia de las intoxicaciones alimenticias en la población de los EUA continua disminuyendo, en la población de la UE ha continuado aumentando, por lo menos las ocasionadas por cierto tipo de bacterias como la Salmonella spp., el Campylobacter spp. y el C. perfringens. Por lo tanto, está siendo cada vez maá claro que las prohibiciones del uso de antibióticos clasificados como “promotores del crecimiento” no han resultado en productos de origen animal más sanos.
Los EUA deberían aprender de la experiencia de la UE, proceder con precaución y sólo tomar decisiones con base en resultados científicos y en los análisis de riesgo cuantitativos, en vez de imponer prohibiciones que pudieran tener efectos opuestos a los deseados.
